約有49項符合搜索大病醫(yī)保的查詢結(jié)果,以下是第31-40項。
健康保險知識 新政出臺,哪些病可以辦大病醫(yī)保
摘要:去年8月底大病醫(yī)保新政策一出臺,就引來了眾多民眾的關(guān)注。大病醫(yī)保新政具體有哪些?大病保險支付報銷50%是怎么一回事?哪些病可辦大病醫(yī)保?大病保險的錢從哪里來?20種大病納入大病保障據(jù)央視報道,20種疾病入農(nóng)村大病保障,報銷比例不低于90%,包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。大病醫(yī)保再擴容的消息相信令不少人振奮。據(jù)悉,大病保險結(jié)算可以單次住院、門診特殊病種治療合規(guī)醫(yī)療費用計算,也可以一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)多次住院、門診特殊病種治療合規(guī)醫(yī)療費用累加計算,最大限度確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。參保人員異地發(fā)生的住院費用,大病醫(yī)療互助補充保險如何報銷?辦理了異地安置手續(xù)或因急,搶救住院發(fā)生的費用,由本人先墊付,出院后3個月內(nèi),帶上相關(guān)資料到參保地辦理;有基本醫(yī)療保險的先報銷基本醫(yī)療保險在報銷互助補充醫(yī)療。門診特殊疾病還能互助補充醫(yī)療保險報銷嗎?城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊疾病費用在享受節(jié)本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上還能享受大病互助補充醫(yī)療。如果遇到無法報銷的情況,可以通過訴訟維護自己的權(quán)益。大病醫(yī)保錢從哪里來?北京城鎮(zhèn)居民大病險資金實行全市統(tǒng)籌,由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥;農(nóng)村的大病險資金則由新農(nóng)合基金按照5%劃撥。所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出,不再額外增加居民個人繳費負擔(dān)。此前我國的各個試點省市,其資金來源也都是劃撥而來。對于資金來源的問題,《意見》中早有明確:從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。何謂大?。看蟛”kU保哪些病?“什么樣的病算是大病”?北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說,北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法所保障的大病,不是按照病種,而是按照居民個人(房價 戶型 二手房 租房)花費界定的。目前,北京市醫(yī)療保障有三大類,一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,一類是以“一老一小”和無業(yè)居民為主體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,還有一類是以農(nóng)民為主體的新農(nóng)合保險。大病保險保障的是后兩類。因為,一方面職工醫(yī)保的報銷比例和封頂線都比較高,另一方面多數(shù)“因病致貧”發(fā)生在老人、兒童和農(nóng)民等群體,大病保險主要是解決這些人困難。根據(jù)規(guī)定,凡是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的人員,在北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的,在基本醫(yī)療保險報銷后,城鎮(zhèn)居民個人自付超過上一年度北京市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的費用,農(nóng)村居民個人自付超過上一年度北京市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費用,納入大病保險支付范圍,進行“二次報銷”。遼寧大病保險制度還能報銷多少?大病保險的報銷比例是,大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔(dān)的合理醫(yī)療費用,再給予實際報銷50%以上,對醫(yī)療費用實行分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例也要越高。也就是說,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報銷約70%,剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。
2024-09-03 16:23:22
認識保險 大病醫(yī)保給力升級 哪些病可大病醫(yī)保
摘要:醫(yī)改以來,國家在推行新農(nóng)合的同時,也在逐漸把保障的重點向大病轉(zhuǎn)移,向家庭貧困的農(nóng)民傾斜。除了提高報銷標準,肺癌、胃癌、終末期腎病等20種疾病全部納入大病保障范疇之內(nèi),困難農(nóng)民還將額外得到15%的民政醫(yī)療救助基金,這樣加起來報銷比例不會低于90%。1、哪些病可大病醫(yī)保?哪些人可以參加大病醫(yī)療互助保險?成都范圍內(nèi)參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民;在大病醫(yī)療互助補充保險實施前參加《成都市補充醫(yī)療三》且連續(xù)不斷繳費的人員。2、哪些人可以不交費直接享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇?不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員。3、哪些病可大病醫(yī)保如何參加?有單位的職工由單位繳費參加保,沒有單位的由個人交費參保;單位和個人到醫(yī)療關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理;城鄉(xiāng)居民可在籌資期有街道,村統(tǒng)一組織辦理參保,也可到醫(yī)保機構(gòu)辦理。4、大病互助補充醫(yī)療保險的封頂線是多少?一個自然年度內(nèi)大病互助補充醫(yī)療保險金為 個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。5、哪些病可大病醫(yī)保如何報銷?參保人員發(fā)生符合報銷的費用在定點醫(yī)院直接辦理結(jié)算。6、參保人員異地發(fā)生的住院費用,大病醫(yī)療互助補充保險如何報銷?辦理了異地安置手續(xù)或因急,搶救住院發(fā)生的費用,由本人先墊付,出院后3個月內(nèi),帶上相關(guān)資料到參保地辦理;有基本醫(yī)療保險的先報銷基本醫(yī)療保險在報銷互助補充醫(yī)療。7、門診特殊疾病還能互助補充醫(yī)療保險報銷嗎?城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊疾病費用在享受節(jié)本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上 還能享受大病互助補充醫(yī)療。8、原來的補充保險還能用嗎?在保險有效期內(nèi)可繼續(xù)享受,報銷次序為:基本醫(yī)療保險,大病醫(yī)療互助補充保險,原補充醫(yī)療保險。但是報銷之和不能超過一次性住院費用之和。“一人得病,全家返貧”。自往年8月底,國家公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,我國將建立大病補充醫(yī)保報銷制度后,這種說法以后可能將不存在。半年多過往了,這項惠民政策到底該怎么執(zhí)行?得了大病的市民該怎么辦?目前,哪些病可大病醫(yī)保? 記者從北京市社保局咨詢熱線12333了解到,患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療、腎功能不全需長期腎透析治療及腎移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療的參保職員,可提出“特殊病種”申請。 具體如何申請呢?在北京市,參保職員發(fā)生的醫(yī)療用度在大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付報銷范圍內(nèi)的,須由企業(yè)將職工的相關(guān)材料交由社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理支付報銷手續(xù),或者由居民直接提交社保經(jīng)辦機構(gòu)。參保職員要持二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的“特殊病種診斷證實”,到本人申請的“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室領(lǐng)取“北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單”,按要求填寫后攜帶《北京市醫(yī)療保險手冊》,到參保區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理“特殊病種”審批。經(jīng)批準后,個人保存一份“審批單”,另一份交到個人選定的“特殊病種”定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室。 補充后哪些病可大病醫(yī)保?包括兒童白血病、尿毒癥、兒童先天性心臟病等8類大病保障,在1、3左右的統(tǒng)籌地區(qū),也將肺癌等12類大病納進保障和救助試點。 補充后的大病醫(yī)?,F(xiàn)在能享受嗎?重慶市人力社保局醫(yī)保處副處長鄭文杰說,目前全國各地特別是直轄市,都在緊鑼密鼓的政策出臺過程中,預(yù)計最遲今年上半年,大部分地區(qū)會有文件出臺。 有了補充大病醫(yī)保之后,大病能報銷多少呢?《意見》規(guī)定,在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上,再次給予報銷,要求實際報銷比例不低于50%。鄭文杰表示,因地區(qū)不同,參保方式不同,繳費檔位不同,報銷額度會有差異。拿重慶市來說,采取的是門路性報銷,比如在基本醫(yī)保報銷完的基礎(chǔ)上,自負金額在5000--10000元的給予50%的報銷,10000--15000元給予55%的報銷,總之是自負金額越高,報銷額度也越高。這些年來,重慶市的報銷上限,從3.2萬逐年上升到了53.2萬元。
2024-09-03 16:23:22
認識保險 上海退休人員大病醫(yī)保的適用范圍
摘要:上海退休人員大病醫(yī)保經(jīng)過多年的制度完善,上海退休人員大病醫(yī)保目前的總體水平高于全國,不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在最初建立時專門設(shè)置了門診大病醫(yī)保項目,之后,又出臺了綜合減負政策,使得在職職工醫(yī)保支付達到85%,退休職工醫(yī)保支付達到92%,而在居民醫(yī)保、新農(nóng)合方面有一系列政策,為高額醫(yī)療費用患者減負。上海退休人員大病醫(yī)保適用范圍包括:國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位,所包括的職工則分為三種,如下文。

上海退休人員大病醫(yī)保辦法實施細則

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施,根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》),制定本細則。一、上海退休人員大病醫(yī)保適用范圍(一)《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位,包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。(二)《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括:在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員;受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人;榮軍院的革命傷殘軍人;退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員;在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員;軍隊退休回滬安置人員。用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。二、上海退休人員大病醫(yī)保的登記(一)用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法,由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的要求,會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。(二)用人單位應(yīng)當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時,參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應(yīng)當與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。三、上海退休人員大病醫(yī)保費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受(一)用人單位應(yīng)當在每月規(guī)定的期限內(nèi),到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費(以下簡稱醫(yī)療保險費),繳費基數(shù)和繳費年度與基本養(yǎng)老保險一致。(二)從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起,職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險憑證后,可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)和地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇),以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。

上海退休人員大病醫(yī)保最高可報銷30萬元

根據(jù)實施方案,省直機關(guān)事業(yè)單位干部職工醫(yī)療費用報銷,首先按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和大病補充醫(yī)療保險制度執(zhí)行;其次,政策范圍內(nèi)個人自付部分在單位補充醫(yī)療保險中按規(guī)定報銷。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面,個人賬戶主要用于普通門診、藥店購藥,本金和利息歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)或者繼承。在職在編人員按其繳費基數(shù)的3.2%劃入,退休人員按其退休金的3.8%劃入。報銷起付線一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為200元、400元、600元,報銷封頂線為10萬元。在上海退休人員大病醫(yī)保方面,報銷段為10——30萬元,在政策范圍內(nèi)可報銷醫(yī)療費用的90%。同時,記者也了解到,本次調(diào)整將對年齡大、級別高的人員將予以適當?shù)膬A斜優(yōu)惠。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷基礎(chǔ)上,改革完成后政策范圍內(nèi)個人自付部分也將按正廳95%,副廳93%、處級91%、處級以下90%在單位補充醫(yī)療保險中報銷,其中退休人員可在規(guī)定報銷的基礎(chǔ)上按同職級再增加2%報銷比,確保其“病有所醫(yī)”。門診大病范圍包括:惡性腫瘤、尿毒癥等職工進行門診大病發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付85%,其余部分由其個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由職工自負。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用,以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用,累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(28萬元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由職工自負。
2024-09-03 16:23:22
認識保險 什么是大病醫(yī)保 什么病又屬大病醫(yī)保
摘要:什么病屬大病醫(yī)保,大病醫(yī)保的保障范圍應(yīng)該有多大?從8種疾病擴展到12種,從12種增加到20種,似乎大病醫(yī)保制度保障的就是大病,通過將更多病種列為“大病”、納入保障范圍來降低民眾負擔(dān)。但是,現(xiàn)實情況是復(fù)雜的:有些并不太“大”的疾病,由于各種原因?qū)е轮委熧M用較高;有些慢病需要長期治療,開銷同樣很大;有些傷殘性疾病治療費用很高,卻不在20種大病之列……可以說,即使再增加幾十個大病病種,可能也無法照顧到各種情況,難以完全避免農(nóng)民“一人得大病,全家陷困境”。大病醫(yī)保中的“大病”是指醫(yī)療費用較高的疾病,而不是僅指嚴重的疾病,是指費用,而不是指病種?,F(xiàn)就建立本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度,提出如下實施意見:一、什么病屬大病醫(yī)保之工作原則建立城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度,應(yīng)堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的原則;堅持個人參保繳費、政府適當補助、互助共濟、多方籌資的原則;堅持以收定支、確?;鸷侠碇С龅脑瓌t;堅持以大病統(tǒng)籌為主、保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的原則;堅持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管的原則;堅持統(tǒng)籌安排,促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展的原則。二、什么病屬大病醫(yī)保之參保范圍(一)凡具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍,且年滿60周歲的居民,應(yīng)當參加城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險。具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍,且女年滿50周歲的居民,可參照本實施意見參加城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險。(二)凡具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍,且在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校(以下統(tǒng)稱各類學(xué)校)就讀的在冊學(xué)生,以及非在校少年兒童(包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童),應(yīng)當參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。三、什么病屬大病醫(yī)保之繳費標準和基金管理(一)城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金由財政補助資金、個人繳納醫(yī)療保險費和社會捐助及其他渠道籌集的資金組成。城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險籌資標準為每人每年1400元,其中個人繳納300元、財政補助1100元。(二)學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金由財政補助資金、個人繳納醫(yī)療保險費和社會捐助及其他渠道籌集的資金組成。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險籌資標準為每人每年(按學(xué)年)100元,其中個人繳納50元、財政補助50元。(三)享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人、學(xué)生兒童,以及參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子,個人繳費由所在區(qū)縣財政給予全額補助。(四)城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險財政補助資金列入財政預(yù)算,由財政按實際參保繳費人數(shù)撥付,補助資金由市和區(qū)縣財政各負擔(dān)50%。什么病屬大病醫(yī)保?農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障從2010年6月開始啟動,先是以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始。不久前,衛(wèi)生部副部長劉謙在新聞發(fā)布會上表示,將繼續(xù)推進兒童先心病、白血病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等8類重大疾病保障工作,并開展血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12類重大疾病的醫(yī)療保障工作。農(nóng)村大病醫(yī)保擴大至20種重大疾病,符合救助標準的貧困人群,患病報銷比例將達90%。新農(nóng)合20種重大疾病保障,屬于基本醫(yī)療保障范疇,是針對診療規(guī)范、醫(yī)療費用高、預(yù)后較好的病種,直接提高新農(nóng)合對這些病種的報銷水平。但是這20種重大疾病所需的治療費用都非常巨大,輕則幾萬重則幾十萬。而且,在使用藥物和醫(yī)療設(shè)備上還有諸多限制。所以,在經(jīng)濟能力許可的情況下購買一些商業(yè)保險作為補充,也是為自己與家庭的健康投資。用商業(yè)險作為社保的補充并不需要投入太多,而且20種重大疾病的保障也基本包含在內(nèi)。像平安少兒綜合險專為30天-18歲兒童設(shè)計的綜合保障計劃,涵蓋人身意外、意外醫(yī)療、疾病身故和15種兒童常見重大疾病,同時提供意外醫(yī)療救援和墊付、意外住院津貼等服務(wù),全年保障最低僅需170元。
2024-09-03 16:23:22
健康保險知識 大病醫(yī)保新政出臺 北京二次報銷范圍更廣
摘要:國家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委昨天聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上,對醫(yī)保報銷后個人負擔(dān)部分進行二次報銷,報銷比例將不低于50%。據(jù)悉,各地將因地制宜推出新政,報銷比例將按醫(yī)療費用高低分段計算,原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高。所謂“居民大病醫(yī)保”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報銷基礎(chǔ)上,對重大疾病給參保人帶來的過重醫(yī)療負擔(dān)進行“二次報銷”。參保對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。報銷比例:具體報銷政策因地制宜對于參保保費,意見并未做統(tǒng)一要求,只是原則性要求各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)保報銷水平,以及大病保險保障水平等因素,自行精細測算,科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。意見明確,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生“高額醫(yī)療費用”的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。所謂“高額醫(yī)療費用”,可以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由各地方政府確定。承辦方式:向商業(yè)保險公司購買保險“居民大病醫(yī)保”將通過政府招標,選定商業(yè)保險機構(gòu)向其購買大病保險。招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。參與競標的商業(yè)保險公司需滿足“在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上”、“配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員”等要求。各地要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。資金來源:醫(yī)?;?新農(nóng)合基金意見要求從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。統(tǒng)籌層次和范圍方面,各地可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方還可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。本市落點:北京“二次報銷”范圍更廣據(jù)市人保部門透露,本市的“大病醫(yī)保”政策正在加緊制定,預(yù)計近一兩個月內(nèi)出臺。據(jù)悉,本市的“二次報銷”政策將比國家政策更為“給力”,涉及范圍會更廣,或?qū)⒃诔擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上,同時覆蓋參保人數(shù)更多的職工基本醫(yī)保。根據(jù)市人保局的工作計劃,年內(nèi)本市要建立“重特大病的補充醫(yī)療辦法”,重點解決患惡性腫瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病參保人員在基本醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費用負擔(dān)重的問題,緩解“因病致貧”、“因病返貧”的家庭負擔(dān)。相關(guān)鏈接:大病醫(yī)療保險報銷范圍簡介大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;大病醫(yī)療保險報銷范圍有一點很重要,就是參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;一個自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。除卻以上情況的介紹,但也有一些例外,不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍:第一,未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);第二,患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);第三,因本人違法造成傷害的;第四,因責(zé)任事故引起食物中毒的;第五,因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);第六,因醫(yī)療事故造成傷害的;第七,按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當自理的(推薦購買商業(yè)補充醫(yī)療保險)。
2024-09-03 16:23:22
健康保險知識 大病醫(yī)保新政在即 醫(yī)藥保險雙雙受益
摘要:2012年最新消息顯示,由國務(wù)院牽頭、多部門會簽的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》發(fā)布。意見提出,地方政府可以利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險,作為大病補充保險。對于這一醫(yī)療行業(yè)的突破性事件,業(yè)內(nèi)券商研究機構(gòu)紛紛加以強烈關(guān)注??傮w而言,分析師看好受益于增量需求的針對惡性腫瘤、腎臟衰竭、心腦血管重癥等病種的制藥企業(yè),與此同時,保險公司也直接受益于可觀的新增保費收入。大病醫(yī)改步入攻堅階段最新消息顯示,《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》將允許地方政府用醫(yī)?;鹳徺I商業(yè)大病保險服務(wù)。2011年,我國全國城鎮(zhèn)醫(yī)?;鹬С雎?0%,當年結(jié)余1108億元,累計結(jié)余6180億元,該部分醫(yī)?;鸾Y(jié)余將成為購買商業(yè)大病保險的主力。分析認為,如果該項政策得到較為有效的落實,則城鄉(xiāng)居民在面對大病時的不利局面,有望得到顯著改觀。大病種藥企及保險公司有望受益國泰君安研究所醫(yī)藥行業(yè)分析師李秋實指出,一些重大疾病治療費用遠超目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的最高報銷額,受患者支付能力限制,部分重大疾病治療需求被抑制。據(jù)悉,此前人保健康公司踐行的“湛江模式”就是社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的一次成功聯(lián)姻,醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余帶來了當?shù)蒯t(yī)藥消費的增量,也解決了當?shù)匕傩罩卮蠹膊〉木歪t(yī)問題。此次醫(yī)改新政的出臺,將提高我國的醫(yī)療保障水平,將以杠桿效應(yīng)醫(yī)療消費需求的釋放。投資機會方面,李秋實看好療效顯著、利益空間大的大病種用藥將帶來增長彈性。具體病種包括惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、腎衰竭等。個股方面,他建議繼續(xù)關(guān)注恒瑞醫(yī)藥、天士力、同仁堂、云南白藥等企業(yè)。中投證券一位資深分析師則指出,保險公司有望在此次改革中直接受益,再加上今后有稅收遞延型養(yǎng)老保險試點等利好,因此保險行業(yè)的中期發(fā)展前景還是值得看好。實際支付比例不低于50%2012年8月24日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》),要求各地精心部署,先行先試。緊接著,9月3日,國務(wù)院醫(yī)改辦召開”城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”,貫徹落實《意見》。9月19日,保監(jiān)會也專門召開”城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”。“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》(下稱《通知》),從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進行明確規(guī)范?!锻ㄖ芬?guī)定,參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元,償付能力滿足相關(guān)規(guī)定,在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上,連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰,并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等?!锻ㄖ愤€要求,保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限,并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑,超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi),雙方可根據(jù)當年經(jīng)營情況,調(diào)整下年度保費,同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面,《意見》則要求,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。“普惠”邁向“普惠+特惠”保監(jiān)會主席項俊波強調(diào),保險業(yè)要按照”收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露,保監(jiān)會將適當減免監(jiān)管費、保險保障基金,調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。另外,為了鼓勵符合條件的商業(yè)保險公司積極參與并杜絕短期行為,按現(xiàn)行規(guī)定,大病保險的保費收入免征營業(yè)稅;且一旦中標,合作期限原則不低于3年。
2024-09-03 16:23:22
認識保險 中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保首個項目啟動
摘要:2012年中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保首個試點地區(qū)成功設(shè)立,對此,未來將有更多的鄉(xiāng)村兒童得到很好的大病醫(yī)保保障。每個兒童享有4項基本權(quán)利:生存權(quán),受保護權(quán),發(fā)展權(quán)和參與權(quán)。今天我們從“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”為切入點,一起來探討兒童的生存權(quán)。聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》中關(guān)于“生存權(quán)”的闡述:每個兒童都有其固有的生命權(quán)和健康權(quán)。包括有權(quán)接受可達到的最高標準的醫(yī)療保健服務(wù)。2012年7月18日,“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金”在北京舉行了項目啟動新聞發(fā)布會,這個公益項目采用公益基金與保險公司、地方政府合作的模式,目標是為中國所有的國家級貧困縣的6-16歲的兒童,基金會繳納75元的保費,就能在新農(nóng)合范圍之外獲得一份保額為20萬的大病保險,最讓人感動的是,這份保險 :不限病種,甚至?xí)嫦蛞鸦疾〉幕純骸?ldquo;病發(fā)得治,重病得醫(yī)”。比如,一名兒童在當?shù)囟c醫(yī)院目錄治療花費28.6萬元,按規(guī)定社會保險只能報銷7萬元,而借助“大病醫(yī)保公益基金”還可以再報銷20萬元,這樣一來,這孩子的家庭只需支付1.6萬元。這一項目發(fā)起人代表鄧飛介紹,他們通過公益基金、保險公司、地方政府合作的方式,向社會籌募善款,為試點地區(qū)適齡兒童購買一份商業(yè)醫(yī)療保險,以解決鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)療過程中費用不足的問題據(jù)了解,企業(yè)家史玉柱為此“大病醫(yī)保公益基金”的設(shè)立捐贈了200萬元資金。湖北省鶴峰縣為首個試點地區(qū)兒童免費獲最高20萬元賠付中國鄉(xiāng)村家長不出一分錢,孩子卻新獲一份商業(yè)保險,在孩子身患大病時,最高可獲賠20萬資金,配合社會保險、家庭一起合力籌集醫(yī)療資金,幫助孩子獲得迅速、穩(wěn)定的醫(yī)療救治。這不是空想,繼“微博打拐”、“免費午餐”之后,鄧飛等公益人士發(fā)起的第三個兒童福利項目“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益基金(簡稱大病醫(yī)保)于昨日(7月18日)啟動。“大病醫(yī)保”旨在為中國鄉(xiāng)村兒童免費提供一份醫(yī)療保險,為兒童爭取醫(yī)療資金和公平的醫(yī)療機會,讓鄉(xiāng)村兒童病有所醫(yī)。該公益基金由鄧飛、王振耀、彭少彬、陳朝華、張泉靈等知名人士、鳳凰衛(wèi)視、鳳凰周刊、鳳凰網(wǎng)、新浪微博、南方都市報、華夏時報、健康時報等單位聯(lián)合發(fā)起,由中華少年兒童慈善救助基金會“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金”組織執(zhí)行運營。中華少年兒童慈善救助基金會領(lǐng)導(dǎo)、“大病醫(yī)保”發(fā)起人、醫(yī)療專家顧問團、愛心捐助的藝術(shù)家及戰(zhàn)略支持企業(yè)家代表等出席了啟動儀式。在儀式現(xiàn)場,鳳凰衛(wèi)視董事局主席、行政總裁劉長樂太平紳士以個人名義捐出10萬元,鳳凰衛(wèi)視捐出30萬元。這筆聯(lián)合捐款是本項基金成立后收到的第一筆大額慈善捐款。白百何、謝楠、田亮成為“大病醫(yī)保”第一批守護天使。復(fù)地集團長期提供辦公場所,神州租車提供工作用車。會場上,“大病醫(yī)保”與鳳凰衛(wèi)視中華小姐環(huán)球大賽組委會達成戰(zhàn)略合作共識,并成為鳳凰網(wǎng)2012年“美麗童行”系列公益活動中的一個重要主題。發(fā)起人代表鄧飛先生介紹,如果說“免費午餐”是“補缺”的話,“大病醫(yī)保”就是“救命”。據(jù)2011年2月28日,全國人大《建立全國兒童醫(yī)療保險制度的議案》中統(tǒng)計,中國因疾病死亡的農(nóng)村兒童,死亡前有50.5%未得到治療或僅在門診治療。中國貧困地區(qū)兒童罹患重疾后的死亡率高達54%,比城市兒童高出約9倍。一個鄉(xiāng)村孩子身患大病,如果無法及時籌集足夠資金,家庭極有可能無奈放棄。中國中西部鄉(xiāng)村經(jīng)濟貧苦,兒童大病醫(yī)療一直是最大問題之一,普遍存在“小病拖、中病捱,重病才往醫(yī)院抬,抬進去很快就出來”。鄧飛等公益人士在鄉(xiāng)村幫助兒童獲取免費午餐期間,發(fā)現(xiàn)并決意解決鄉(xiāng)村兒童面臨的更嚴峻問題。該項目采用公益基金、保險公司、地方政府合作的方式,向社會籌募善款,為試點地區(qū)適齡兒童購買一份商業(yè)醫(yī)療保險,從根本上解決鄉(xiāng)村兒童醫(yī)療費用短缺問題,保證兒童“中病可治、大病可醫(yī)”,更好維護鄉(xiāng)村兒童的生命健康權(quán)利。民間公益組織嘗試通過商業(yè)保險幫助鄉(xiāng)村兒童大病救治,實際扣合國家醫(yī)療保障深遠考量,必將為國家醫(yī)保政策大規(guī)模改變提供有益參考。2012年,衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部和國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室等四部門共同發(fā)布的《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出:商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是保險業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑;是引入競爭機制,改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索。目前,首個試點地區(qū)為國家級貧困縣之一的湖北省鶴峰縣,由大病醫(yī)保基金籌資,為出生日期1996年1月1日至2006年12月31日止的全部投保了社會保險的兒童購買一份最高賠付額度為20萬元的商業(yè)醫(yī)療保險,經(jīng)精算師測算,試點地區(qū)的保費每人每年為75元。大病醫(yī)保基金希望通過多方合力籌集保險資金,減輕患兒家庭的負擔(dān),同時也不會給貧困區(qū)縣的財政負擔(dān)造成壓力。
2024-09-03 16:23:22
人壽保險知識 大病醫(yī)療保險交多少錢如何理賠
摘要:大病保險,簡單點說就是重大疾病。一般重大疾病的費用比較的高,帶來的經(jīng)濟負擔(dān)也很重。大病醫(yī)療保險能夠減輕這些負擔(dān),對醫(yī)療的費用給予保險,但是購買單兵醫(yī)療保險也要注意。購買大病醫(yī)療保險,首先要了解現(xiàn)在患疾病所需要的治療費用。大病醫(yī)療保險交多少錢?目前大病的治療費用,少則五六萬,多則上十幾萬,所有購買重大疾病保險,最好在15萬元到20萬元之間,這樣才能保障疾病之后的醫(yī)療保障。當然了,消費者還可以根據(jù)家庭和個人的體檢情況,適當?shù)恼{(diào)整重大疾病的保額,這樣大病醫(yī)療保險一年交多少錢就不用再關(guān)心了。如果幾年下來,家人身體都很好,可以適當?shù)臏p少一定的保費。目前的重大疾病保險一般有兩種,一種是主險,一種是附加險。一位保險公司的工作人員介紹,這兩種方式的保險購買的費用和保障的意義是差不多的。購買醫(yī)療保險,還是買長期的。雖然很多一年期的保險價格比較的便宜,但是保障的內(nèi)容很單調(diào),不可能第一年投保就發(fā)生重大疾病。所以長期的重疾險是后續(xù)的保費都是按照第一年的費率來進行征收的,每年的保費都差不多。這種保險越年輕投保,保費越低。一旦發(fā)生重大疾病,即使再年老,保險公司都會進行理賠。只要投保了相關(guān)保險,如果保險期內(nèi),投保人還健康,保險公司會將之前收取的本金進行返還。所以大病醫(yī)療保險一年交多少錢已經(jīng)不重要了。據(jù)悉,保險費用如果一次繳納,很多保險公司都有優(yōu)惠,但是重大疾病保險,筆者建議您還是按年繳費。雖然這樣付給保險公司的總額會多一點,但是每次繳納的費用少,給家庭減少了經(jīng)濟負擔(dān)。大病醫(yī)療保險交多少錢?不少保險公司都會有保費豁免的規(guī)定,發(fā)生重大疾病要是在繳費的期間內(nèi),從給付當天起,可以免繳納規(guī)定的保費,而且保險合同持續(xù)有效。總之,了解大病醫(yī)療保險交多少錢,也要了解保險如何繳納,只有合理計劃,才能給生活帶來保障的同時,減少經(jīng)濟壓力。 
2024-09-03 16:23:22
人壽保險知識 南昌市大病醫(yī)療保險報銷標準
摘要:為健全城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,提高醫(yī)療保障支付水平,減輕參保人醫(yī)療費用負擔(dān),日前,南昌市政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》,從明年1月1日起,南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額由6萬元調(diào)整為10萬元、大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由20萬元調(diào)整為32萬元;而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額維持6萬元不變、大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由8萬元調(diào)整為17.5萬元。南昌市大病醫(yī)療保險繳費標準而此前已一次性繳納參加大病醫(yī)療保險費的已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員(含協(xié)保人員)等維持原繳費水平不變。已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員一次性繳納10年大病醫(yī)療保險費逐年劃完后,應(yīng)按當期繳費標準繼續(xù)繳納大病醫(yī)療保險費。南昌市大病醫(yī)療保險超出三大目錄范圍醫(yī)療費用不予支付城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄》,超出三大目錄范圍和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用,大病醫(yī)療保險基金不予支付。大病醫(yī)保結(jié)算方式與基本醫(yī)保同步實行結(jié)算"大病醫(yī)療保險必須與基本醫(yī)療保險同步實行醫(yī)療費用即時結(jié)算。"《通知》要求,承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司應(yīng)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦事大廳設(shè)立大病醫(yī)療保險待遇支付窗口,提供大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)咨詢,及時受理大病醫(yī)療保險補償申請并支付醫(yī)療費用。此外,《通知》規(guī)定,城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險招標采購項目分為兩個合同包,即《南昌市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險采購項目》和《南昌市城鎮(zhèn)居民(含參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的在校大學(xué)生)大病醫(yī)療保險采購項目》,分別由兩個中標保險公司承保。南昌市大病醫(yī)療保險四類城鎮(zhèn)居民參保免單《意見》指出,將實行家庭(個人)繳費、政府補助、社會扶持相結(jié)合的籌資模式,適當提高財政補助資金額度,合理確定個人繳費負擔(dān)。成年居民每人每年籌資總額為280元,個人繳費144元;未成年人居民每人每年籌資總額為140元,個人繳費60元。同時,南昌市大病醫(yī)療保險符合以下條件的城鎮(zhèn)居民,個人繳費的部分由財政全額負擔(dān),包括:享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民;享受撫恤補助待遇的重點優(yōu)撫對象;失業(yè)的抗美援越、抗美援寮、珍寶島作戰(zhàn)等十四類參戰(zhàn)人員;暫未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有農(nóng)墾、農(nóng)場、林場、水利困難企事業(yè)單位和困難集體企業(yè)的退休職工。南昌市大病醫(yī)療保險單病種年報銷最高為800元《意見》明確,參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費用,在報銷最高限額以下的部分,由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。單病種年報銷最高限額為800元,多個病種最高報銷限額為2000元。特殊病種參照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病》規(guī)定執(zhí)行,特殊病種包括:惡性腫瘤,腦梗塞、腦血栓、腦溢血,各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級及以上,高血壓Ⅱ期及以上,糖尿?、蛐?,老年性喘息性支氣管炎,慢性病毒性肝炎,肺結(jié)核,精神病,血友病,帕金森氏病重癥,腎病綜合癥,艾滋病。同時,將血透、腹透、尿毒癥和移植術(shù)后抗排斥藥物治療等病種列入門診特殊病種范圍,限額按住院統(tǒng)籌年度報銷最高限額執(zhí)行。艾滋病限額按多個病種標準執(zhí)行。此外,住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年居民累計報銷最高限額2.5萬元,未成年人居民累計報銷最高限額3.5萬元。南昌市大病醫(yī)療保險建立大病補充醫(yī)療保險制度為妥善解決居民患大病后需負擔(dān)住院統(tǒng)籌報銷封頂線以上的醫(yī)療費用問題,我市將盡快建立大病補充醫(yī)療保險制度?!兑庖姟分赋?,大病補充醫(yī)療保險的支付范圍為:參保居民發(fā)生的超過住院統(tǒng)籌報銷最高限額以上、符合政策范圍內(nèi)的住院費用部分。大病補充醫(yī)療保險的年度最高報銷限額為8萬元,報銷比例為90%。
2024-09-03 16:23:22
認識保險 大病醫(yī)保保障全 示范產(chǎn)品搶鮮知
摘要:

此前,我們曾報道過城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保有望在十一問世的新聞。如今,大病醫(yī)保兩款示范產(chǎn)品新鮮出爐,對保險責(zé)任、保險理賠服務(wù)時限、賠付率等做出了具體說明,也讓大家再次感受到大病醫(yī)保的過人之處。

  看點1

  保險責(zé)任靈活可選

  兩款產(chǎn)品的投保流程完全一致,不過在保險責(zé)任方面卻各有不同。A款產(chǎn)品并非真正意義上為大病保障而生,而是為了補償高額醫(yī)療費而設(shè)計的一款產(chǎn)品,如果意外事故導(dǎo)致治療費超過了被保險居民的承受能力也將獲得保險公司的補償。與此相比,B款產(chǎn)品的補償范圍較小,限定為保險公司對特定疾病所做出的賠付。至于市場普遍關(guān)注的何為特定疾病,B條款表述是指保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病,這具有一定的靈活性。

  具體而言,A款產(chǎn)品的保險責(zé)任包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任,后兩項為可選項目,依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定;B款產(chǎn)品的保險責(zé)任則包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任,特定責(zé)任也為靈活可選項目。

  二者對住院的賠付方式均為對被保險人實際發(fā)生支出的住院醫(yī)療費用中經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)保支付或補償后的剩余部分。保險公司扣除住院起付金額后,按大病保險合同約定的住院給付比例給付保險金,但對每一被保險人給付的保險金以大病保險合同約定的該被保險人的住院保險金額為上限。

  值得注意的是,除了違法違規(guī)情況下醫(yī)療費用不能報銷外,被保險人在港澳臺地區(qū),其他境外國家或地區(qū)的診療也被列為這兩款產(chǎn)品的除外責(zé)任。

  看點2

  動態(tài)管理被保險人

  為了方便費率制定,大病保險條款要求投保人(政府部門)應(yīng)向保險公司提供投保群體醫(yī)療保險經(jīng)驗數(shù)據(jù),同時為了對被保險人信息管理以及后續(xù)賠付,要求提供被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別和號碼等,并對被保險人實施動態(tài)管理。

  當政府部門需要增加被保險人時,需要書面通知保險公司審核,并按所增加的被保險人當年度基本醫(yī)保起期和屆滿日來計算收取保費、承擔(dān)保險責(zé)任。相比之下,減少被保險人的做法較為復(fù)雜一些。如對于未發(fā)生保險金給付的,保險公司向投保人退還該被保險人保險責(zé)任終止之日對應(yīng)的未滿期凈保費;但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生大病保險合同約定的保險事故但還沒有賠付的,保險公司不再退還未滿期凈保費。

  此外,示范產(chǎn)品條款標明,一旦當?shù)鼗踞t(yī)保有關(guān)政策調(diào)整,對大病保險產(chǎn)生影響的,政府部門可與保險公司訂立書面補充協(xié)議,對本年度因基本醫(yī)保政策調(diào)整造成的額外賠款支出進行補償。但是,在保險合同有效期內(nèi),保險公司不得解除合同,政府部門提出解除合同的,須征得保險公司同意并承擔(dān)因此造成的保險公司已發(fā)生的相關(guān)費用。

  看點3

  提供一站式服務(wù)

  盡管大病保險為政策性保險制度,也將遵循商業(yè)保險的理賠原則。示范條款明確了理賠時限,保險公司收到保險金申請人的給付申請書及相關(guān)證明資料后,將10日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的30日內(nèi)做出核定;核定后確定屬于保險責(zé)任的,保險公司在與保險金申請人達成給付協(xié)議后10日內(nèi)履行給付義務(wù);不屬于保險責(zé)任的,保險公司將自做出核定之日起三日內(nèi)向保險金申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

  在理賠方面,保監(jiān)會要求保險公司積極提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),對于尚未建立“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的,保險公司應(yīng)通過多種方式明確告知保險金申請人理賠所需資料,并在收到理賠申請后的協(xié)議規(guī)定時效內(nèi)完成理賠結(jié)算。保險公司應(yīng)當利用機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,積極探索為被保險人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

  看點4

  設(shè)定凈賠付率上限90%

  大病保險新政出臺就確定了“保本微利、收支平衡”的原則,示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險調(diào)節(jié)機制,在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金來平衡年度盈虧。

  大病保險示范條款明確設(shè)定凈賠付率指標為85%,這將成為保險公司定價和調(diào)整定價的依據(jù) ,保險公司可以對賠付率進行動態(tài)管理。

  如凈賠付率低于80%(含),將保險費×(80%-凈賠付率)的金額計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金;如凈賠付率超過90%(含),對超過90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付,基金不足以支付的部分,差額由當?shù)卣块T補償。這意味著保險公司凈賠付率上限為90%,高于發(fā)達國家的相關(guān)標準。

  同時,保險公司管理費用、有效人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳等支出及盈利將控制在一個區(qū)間內(nèi),上下限額為保費的5%。

  對于風(fēng)險調(diào)節(jié)基金,將由保險公司負責(zé)管理并定期向政府部門報告。 大病保險示范產(chǎn)品也對基金進行了限制,僅用于超賠部分的補償,不得挪做他用。合同期滿后,基金剩余部分將轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。 

  大額醫(yī)療保險賠付

  理賠程序:

 ?、?、滿足申報大額醫(yī)療保險條件的,患者或親屬要在兩日內(nèi)填寫《大額醫(yī)療保險申請表》,報送醫(yī)保中心以供備案;

 ?、?、醫(yī)療終結(jié)后,患者(親屬)填寫《報案登記表》、《理賠申請書》各一份;

  ⑶、復(fù)印各種有效報銷單據(jù);

 ?、取⒒颊呷缢劳?,親屬要提供死者單位證明、委托書、受托人身份證復(fù)印件、戶口注銷證明等材料;⑸、患者(親屬)領(lǐng)取理賠金時,需帶本人身份證,到醫(yī)保中心和人壽保險公司辦理有關(guān)手續(xù)。

  申請條件 參保人員本年度醫(yī)藥費報銷超過基本醫(yī)療保險封頂線以上部分。

  申報材料

1、  患者身份證; 2、診斷書; 3、定點醫(yī)院處方; 4、入、出院證明; 5、醫(yī)藥費用收費明細清單等。

  對自己的商業(yè)健康險做次“體檢”

  對于10億多城鄉(xiāng)居民而言,大病保險的推出無疑是一件好事。這樣可以化解因病致貧、因病返貧的難題。

  不過,政府部門在為當?shù)鼐用裢侗_@一保險時,不免會與商業(yè)保險的保障和賠付重疊。

  據(jù)了解,商業(yè)重疾險多為定額給付型的,即只要被保險人患有商業(yè)保險合同約定的重大疾病,就可以依據(jù)合同規(guī)定獲得保險金,并不受醫(yī)療費用開支、住院開支等的影響。而住院醫(yī)療型商業(yè)健康險則很有可能與大病保險的責(zé)任范圍相交叉。也就是說,這兩類保險均為費用補償型保險,憑借實際醫(yī)療費用發(fā)票由保險公司按比例支付,大病保險和商業(yè)保險僅能選其一來獲得補償。

  在這里,建議參與大病保險的城鄉(xiāng)居民應(yīng),應(yīng)該對自己的商業(yè)健康險保單做一次全面“體檢”,以備不測之需。

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