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　　新納16個(gè)病種入“醫(yī)保”

此次新納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥（慢性）疾病范圍共有16種疾病，分別為：肝移植術(shù)后抗排異、慢性腎衰竭（尿毒癥前期）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性阻塞性肺疾病級(jí)及以上、慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進(jìn)（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、血友病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變期及以上的）、系統(tǒng)性硬化?。ㄟ_(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、兒童孤獨(dú)癥、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神障礙的）。新增門(mén)診重癥（慢性）疾病名稱均源自人民衛(wèi)生出版社的最新版《全國(guó)高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第七輪規(guī)劃教材》，疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)遵循該教材規(guī)定。

　　10種重癥報(bào)銷比例普提40%

此前，按武漢市政策，醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷的重癥疾病只有10種：高血壓三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）、重癥精神?。òň穹至寻Y、情感性精神病、腦器質(zhì)性精神病）、惡性腫瘤（含白血病）放化療、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異、慢性重癥肝炎肝硬變、帕金森綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血等疾病。這10種城鎮(zhèn)醫(yī)保部分門(mén)診重癥（慢性）疾病的支付限額，平均增幅約40%。增幅最大的是重癥精神病，報(bào)銷比例翻番，以前職工醫(yī)保重癥精神病年度最高報(bào)銷2500元，居民醫(yī)保最高報(bào)銷2000元，提高后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保治療重癥精神病年度最高分別可報(bào)銷5000元和4000元。大學(xué)生居民醫(yī)保門(mén)診重癥（慢性）疾病種類和統(tǒng)籌基金年度支付限額執(zhí)行有關(guān)居民醫(yī)保的政策規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　　患多種病可提高報(bào)銷額度

同時(shí)患有兩種及以上門(mén)診重癥（慢性）疾病的，支付限額由兩部分合并構(gòu)成，由患者從所患疾病中自行選擇一個(gè)疾病的支付限額，其他每增加一個(gè)疾病，支付限額增加2000元，直至年度最高支付限額。比如，如果一位居民患上了糖尿病，同時(shí)又患上高血壓。這位居民在看病報(bào)銷時(shí)可以選擇糖尿病最高按年度7000元的支付限額報(bào)銷，同時(shí)高血壓門(mén)診治療費(fèi)用可報(bào)銷2000元。另悉，惡性腫瘤（含白血?。┓呕?、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異、肝移植術(shù)后抗排異四個(gè)病種職工醫(yī)保年度最高可報(bào)銷54萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算），居民醫(yī)保最高可報(bào)銷13萬(wàn)元。具體病種和支付比例，市民可登錄武漢市人力資源和社會(huì)保障局官方網(wǎng)站查詢，也可撥打12333專線電話咨詢，還可到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

　　新增16種病種報(bào)銷情況

序號(hào)		職工醫(yī)保			居民醫(yī)保
	新增16種病種	統(tǒng)籌基金支付比例		統(tǒng)籌基金年度　　支付限額	統(tǒng)籌基金　　支付比例	統(tǒng)籌基金年度　　支付限額
	新增16種病種	在職職工	退休人員	統(tǒng)籌基金年度　　支付限額	統(tǒng)籌基金　　支付比例	統(tǒng)籌基金年度　　支付限額
1	肝移植術(shù)后抗排異	87%	90%	54萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）	50%	13萬(wàn)元（與住院、門(mén)診緊急搶救合并計(jì)算）
2	慢性腎衰竭（尿毒癥前期）	60%	65%	7000元	50%	5600元
3	乙型肝炎的抗病毒治療	60%	65%	25000元	50%	20000元
4	丙型肝炎的抗病毒治療	60%	65%	25000元	50%	20000元
5	慢性阻塞性肺疾病Ⅲ級(jí)及以上	60%	65%	7000元	50%	5600元
6	慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的）	60%	65%	7000元	50%	5600元
7	甲狀腺功能亢進(jìn)（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）	60%	65%	7000元	50%	5600元
8	血友病	60%	65%	20000元	50%	16000元
9	類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
10	系統(tǒng)性硬化?。ㄟ_(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
11	強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
12	血管介入治療術(shù)后	60%	65%	7000元	50%	5600元
13	心臟瓣膜置換術(shù)后	60%	65%	7000元	50%	5600元
14	兒童孤獨(dú)癥	/	/	/	50%	4000元
15	腦性癱瘓	/	/	/	50%	4000元
16	精神發(fā)育遲滯（伴有精神障礙的）	/	/	/	50%	4000元

　　參保人可自選定點(diǎn)醫(yī)院

參保人向所在單位提出申請(qǐng)（靈活就業(yè)人員向所在轄區(qū)社保處申報(bào)），提交二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年病情診斷證明、病歷資料、相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單和出院小結(jié)等原始資料（易地安置參保人員提交當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)院出具的病情證明材料），由所在單位統(tǒng)一登記，并將相關(guān)資料報(bào)轄區(qū)社保處辦理。轄區(qū)社保處初審合格的，下發(fā)《武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥（慢性）疾病審批登記表》（簡(jiǎn)稱《審批登記表》），參保人按規(guī)定填寫(xiě)。初審合格的參保人員持《審批登記表》，到轄區(qū)社保處指定的醫(yī)院鑒定病情。鑒定后，將《審批登記表》報(bào)社保處。社保處復(fù)審合格后，根據(jù)本人意愿，按照方便就近的原則，為其指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診重癥（慢性）疾病治療，并向參保人發(fā)放重癥病歷。參保人持《審批登記表》到選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記建檔，建檔后即可持社?？ê椭匕Y病歷在該院治療門(mén)診重癥（慢性）疾病。門(mén)診重癥（慢性）疾病定點(diǎn)醫(yī)院原則上一年只能在年審時(shí)變更一次，參保人將《審批登記表》自原定點(diǎn)醫(yī)院取出，攜社?？āⅰ秾徟怯洷怼泛椭匕Y病歷到轄區(qū)社保處辦理變更手續(xù)，變更后到新定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記建檔即可就醫(yī)。

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支4億

武漢市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)李文韜介紹，目前，武漢市現(xiàn)享受城鎮(zhèn)醫(yī)保門(mén)診重癥（慢性）疾病待遇的職工和居民有11.3萬(wàn)多人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金為此支付6個(gè)億。新增加16個(gè)病種后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支出4億元。血友病、孤獨(dú)癥，代表委員們呼吁多年的慢性病終于納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。李文韜解釋，醫(yī)保報(bào)銷病種和支付比例主要根據(jù)武漢市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，以及醫(yī)?；鹨?guī)模運(yùn)行實(shí)際情況決定的。有些疾病納入重癥和慢性病醫(yī)保報(bào)銷范圍是個(gè)逐步漸進(jìn)的過(guò)程。此次，醫(yī)保報(bào)銷的重癥和慢性病病種增加至26個(gè)后，武漢市醫(yī)保門(mén)診重癥報(bào)銷病種數(shù)在全國(guó)副省級(jí)城市中位列第五，各病種報(bào)銷比例也位居前列。

　　◇背景

代表委員常年呼吁血友病自閉癥納入報(bào)銷早在2008年，省人大代表、武漢市第一醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師葉小緬就遞交建議呼吁，將血友病人納入門(mén)診重癥醫(yī)保，以緩解病人家庭的實(shí)際困難。血友病是一種良性遺傳病，是一種終生性疾病，常規(guī)治療每年需要3-6萬(wàn)元的治療費(fèi)用。葉小緬認(rèn)為，血友病的特征完全符合重癥醫(yī)保的病種條件。此外，兒童自閉癥能否納入重癥醫(yī)保報(bào)銷范圍，也是近年來(lái)武漢市人大代表和政協(xié)委員們關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)，孤獨(dú)癥的發(fā)生和發(fā)病率逐年增多，給兒童少年的健康成長(zhǎng)和患兒家庭生活造成了極大的影響。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料分析，全球兒童孤獨(dú)病發(fā)病率約為1%，湖北省138.8萬(wàn)名3-5歲幼兒中約有6萬(wàn)幼兒患有孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙，武漢市有癥狀患兒約2000名。因此，孤獨(dú)癥是否能納入醫(yī)保范圍，對(duì)于這部分弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，也是至為重要的。

#醫(yī)保報(bào)銷 #醫(yī)保 #大病醫(yī)保

2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊明星與愛(ài)心人士共筑河北大病醫(yī)保公益基金: 摘要：1月10日，中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司與河北省懷來(lái)縣政府舉行 “大病醫(yī)保”公益基金懷來(lái)項(xiàng)目啟動(dòng)儀式，正式宣布“大病醫(yī)保”河北懷來(lái)項(xiàng)目啟動(dòng)。隨著該項(xiàng)目的啟動(dòng)，懷來(lái)縣五萬(wàn)余名孩子將免費(fèi)獲得一份為期一年、最高賠付額為20萬(wàn)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在社保、新農(nóng)合保障制度基礎(chǔ)上構(gòu)筑二次補(bǔ)充保障體系，讓患兒不因貧困而放棄治療。據(jù)了解，“大病醫(yī)保”公益基金是由鄧飛、張泉靈、陳朝華、李亞、馬伊琍等愛(ài)心人士與中華少年兒童慈善救助基金會(huì)共同發(fā)起，旨在為中國(guó)鄉(xiāng)村兒童免費(fèi)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的公益項(xiàng)目。項(xiàng)目以籌集善款、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，為試點(diǎn)地區(qū)兒童爭(zhēng)取醫(yī)療資金和公平的醫(yī)療機(jī)會(huì)。同時(shí)，通過(guò)積累充分的醫(yī)療數(shù)據(jù)，測(cè)算合理的保障成本，建立問(wèn)題解決機(jī)制，完善穩(wěn)定有效、可復(fù)制的大病醫(yī)保模式。據(jù)介紹，本次項(xiàng)目保費(fèi)總額為213萬(wàn)元，平安人壽積極履行企業(yè)公民職責(zé)，向該項(xiàng)目捐款100萬(wàn)元。平安人壽代表表示，平安人壽一直秉持“慈善文化”理念，執(zhí)善心，筑大業(yè)。一方面，通過(guò)專業(yè)的保險(xiǎn)計(jì)劃和綜合金融服務(wù)，為廣大客戶提供保險(xiǎn)保障，讓每個(gè)家庭擁有平安；另一方面，懷抱感恩之心，積極投身于各項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)。他說(shuō)：“本次能夠參與到大病醫(yī)保懷來(lái)項(xiàng)目當(dāng)中，讓?xiě)褋?lái)縣的孩子們得到大病保險(xiǎn)的庇佑，既讓我們?yōu)樯碓诒ｋU(xiǎn)行業(yè)感到由衷的驕傲，同時(shí)也讓我們更加認(rèn)識(shí)到肩負(fù)的重任。我們?cè)概c大病醫(yī)保公益基金、懷來(lái)縣政府通力合作，切實(shí)幫助到懷來(lái)的孩子們，讓他們病有所醫(yī)，不再懼怕疾病的傷害。”石家莊新農(nóng)合大病保險(xiǎn) 封頂線提高到20萬(wàn)元石家莊新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作自2013年7月正式啟動(dòng)以來(lái)，各項(xiàng)工作順利開(kāi)展，試點(diǎn)工作取得初步成效。當(dāng)年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)對(duì)參合農(nóng)民自付合規(guī)性醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在8500元以上部分按20%-80%補(bǔ)償，費(fèi)用越高補(bǔ)償比例越高，每一參合農(nóng)民最高可補(bǔ)償16萬(wàn)元，與新農(nóng)合基本補(bǔ)償合計(jì)年最高可補(bǔ)償25萬(wàn)元。2013年全年，石家莊新農(nóng)合大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償參合農(nóng)民2.78萬(wàn)人，補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到9796.32萬(wàn)元。2014年石家莊新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作仍然實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償方案、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。根據(jù)相關(guān)規(guī)定和上級(jí)要求，2014年石家莊新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例不低于50%，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人25元，起付線確定為1萬(wàn)元。參合農(nóng)民自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上部分，按照1萬(wàn)-5萬(wàn)元補(bǔ)償50%；5萬(wàn)-7萬(wàn)元補(bǔ)償60%，7萬(wàn)-9萬(wàn)元補(bǔ)償70%，9萬(wàn)元以上補(bǔ)償80%。新農(nóng)合大病補(bǔ)償封頂線由2013年度每人每年16萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元。與基本醫(yī)療最高封頂線10萬(wàn)元合計(jì)，我市2014年新農(nóng)合最高補(bǔ)償額將達(dá)到30萬(wàn)元。; #河北醫(yī)保 #大病醫(yī)保
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)保疑點(diǎn)需慢慢解決制定切實(shí)可行的細(xì)則是關(guān)鍵: 摘要：《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），是否可以平衡執(zhí)行下去，可否避免交強(qiáng)險(xiǎn)曾遇到的尷尬局面？大病，醫(yī)保到底能報(bào)銷多少錢(qián)？這一醫(yī)保新規(guī)是否可以化解城鄉(xiāng)居民與農(nóng)民因病返貧、因病致貧的難題？如何把控收支平衡？有力控制經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)？這些人們關(guān)心的問(wèn)題仍待解決。圍繞著中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向，爭(zhēng)論已久，8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對(duì)諸多人身健康不確定的因素，實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)思路似乎一脈相承。近日，關(guān)于大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)，同樣由政府主導(dǎo)，且要求險(xiǎn)企“收支平衡，保本微利”。對(duì)此，險(xiǎn)企人士坦言，推行大病醫(yī)保這一重大惠民舉措，切勿如交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入進(jìn)退兩難的尷尬。　　大病醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)保本微利近日大病保險(xiǎn)新政出臺(tái)，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度。不過(guò)，大病保險(xiǎn)制度要遵循政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的指導(dǎo)原則。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對(duì)諸多人身健康不確定的因素，實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)思路似乎一脈相承。目前交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況令各方都不買(mǎi)賬，險(xiǎn)企為連續(xù)虧損叫苦不迭，民眾對(duì)此質(zhì)疑不斷，監(jiān)管面對(duì)龐大的車險(xiǎn)市場(chǎng)調(diào)整政策久思不決。此次大病醫(yī)保指導(dǎo)意見(jiàn)的出臺(tái)，如何達(dá)到政府、居民、險(xiǎn)企多方面獲益的平衡仍不得而知。所不同的是，交強(qiáng)險(xiǎn)是由政府制定費(fèi)率和規(guī)則，廣大車主出錢(qián)投保，險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)中自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。大病醫(yī)保是由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，與險(xiǎn)企協(xié)商制定規(guī)則，然后政府利用醫(yī)?；鹣螂U(xiǎn)企購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)，險(xiǎn)企在承辦過(guò)程中進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約來(lái)實(shí)現(xiàn)“保本微利”。　　難點(diǎn)1費(fèi)率制定欠精準(zhǔn)目前，各地經(jīng)濟(jì)水平、費(fèi)用支出等均不一樣，因地制宜制定費(fèi)率并“合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率”實(shí)現(xiàn)“保本微利”無(wú)疑對(duì)保險(xiǎn)公司的精算是一大考驗(yàn)。在指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)前，政府部門(mén)曾在全國(guó)選取了1億的樣本數(shù)，考慮到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費(fèi)用水平的差異等多方面因素，對(duì)樣本數(shù)進(jìn)行了分析、統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人數(shù)測(cè)算，全國(guó)大概是200萬(wàn)-400萬(wàn)人左右。這很可能是未來(lái)大病保險(xiǎn)費(fèi)率制定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)指出，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測(cè)算，大病保險(xiǎn)真正運(yùn)行起來(lái)還會(huì)面臨一些風(fēng)險(xiǎn)。　　難點(diǎn)2賠付風(fēng)險(xiǎn)難控制目前，醫(yī)療政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例逐年提高，達(dá)到了70%。大病保險(xiǎn)的政策實(shí)施后，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后，大病保險(xiǎn)將再給予50%的報(bào)銷。這無(wú)疑將進(jìn)一步解決老百姓的大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲，意味著賠付標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，若賠付上不封頂，將給醫(yī)保基金與險(xiǎn)企帶來(lái)較大的壓力。一旦釋放過(guò)去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求，誘發(fā)不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療，很可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)收不抵支難以為繼。在這一點(diǎn)上，大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于交強(qiáng)險(xiǎn)。天津南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，如果賠付率過(guò)高，超過(guò)預(yù)期，就應(yīng)從醫(yī)?；鹬袆潛苜Y金來(lái)彌補(bǔ)，一定要防止出現(xiàn)交強(qiáng)險(xiǎn)那樣的狀況。　　難點(diǎn)3大病定義判斷難從商業(yè)保險(xiǎn)角度來(lái)看，風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)率相對(duì)應(yīng)，一旦保險(xiǎn)責(zé)任擴(kuò)大，費(fèi)率也將隨之上調(diào)。恰恰是這一報(bào)銷范圍成為大病醫(yī)保政策的一大亮點(diǎn)和突破。徐善長(zhǎng)指出，城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類上，一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規(guī)定的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理高額醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)了解，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中所講的大病與商業(yè)健康險(xiǎn)中的大病的概念迥然不同，沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、返貧。據(jù)了解，各地將結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施方案。未來(lái)，試點(diǎn)大病醫(yī)保的省份將進(jìn)一步完善政策，擴(kuò)大范圍；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要選擇幾個(gè)地市開(kāi)展這方面的試點(diǎn)。在大病保險(xiǎn)工作推進(jìn)中，須同步加快公立醫(yī)院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為和風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制。大病醫(yī)保是以政府招標(biāo)采購(gòu)方式進(jìn)行，費(fèi)率前期制定后，后期并不會(huì)采取強(qiáng)制性的方式責(zé)令險(xiǎn)企執(zhí)行。符合政府設(shè)置的條件的險(xiǎn)企也可以考慮自己的經(jīng)營(yíng)實(shí)力、人員配備、風(fēng)險(xiǎn)把控能力等來(lái)決定是否競(jìng)標(biāo)。這是雙向進(jìn)行的交易，如果政府出價(jià)太低，險(xiǎn)企有可能不買(mǎi)賬，也有可能使項(xiàng)目擱置。通過(guò)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)，將是大病醫(yī)保項(xiàng)目自然落入愿意經(jīng)營(yíng)、有實(shí)力經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)企手中。同時(shí)，大病醫(yī)保需要前期規(guī)則制定合理化，經(jīng)營(yíng)過(guò)程實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金與險(xiǎn)企共同參與，嚴(yán)格控制大病支付比例。不過(guò)，大病醫(yī)保在推進(jìn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制必不可少?？刂骑L(fēng)險(xiǎn)包括事前、事中和事后，在事前辨認(rèn)哪些人帶病投保，事中對(duì)治療費(fèi)用的控制以及事后的結(jié)算。一旦事前做好居民的健康管理，這將有利于節(jié)約治療開(kāi)支。保監(jiān)機(jī)構(gòu)正在制定的風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)施細(xì)則備受險(xiǎn)企關(guān)注。再則，“保本微利”中的“本”如何界定也是險(xiǎn)企普遍關(guān)心的問(wèn)題。有險(xiǎn)企人士設(shè)問(wèn)，“本”是指直接的人力成本和技術(shù)成本，還是包括后臺(tái)運(yùn)行所分?jǐn)偟募夹g(shù)成本、職場(chǎng)成本等。市場(chǎng)預(yù)測(cè)，一旦在商談時(shí)政府處于強(qiáng)勢(shì)地位，限定的“本”較死，商業(yè)保險(xiǎn)公司很有可能做大大病醫(yī)保的專屬費(fèi)用。; #大病醫(yī)保
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)保支付定醫(yī)保內(nèi) 原則上無(wú)最高值: 摘要：　　在日前召開(kāi)大病醫(yī)保和醫(yī)?？傤~控制座談會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義介紹，醫(yī)保付費(fèi)要全面推行總額控制，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，各地將先行試點(diǎn)，然后逐步推開(kāi)，原則上不設(shè)最高支付限額。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)由各地參照城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性，實(shí)際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)行改革，推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費(fèi)方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量，預(yù)付定額費(fèi)用，以此控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。胡曉義介紹，醫(yī)保付費(fèi)要全面推行總額控制。具體操作時(shí)，與醫(yī)保基金預(yù)算銜接，合理確定總額控制目標(biāo)。醫(yī)保總額控制將建立激勵(lì)約束機(jī)制。即在按照總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)的結(jié)余或者超支資金，確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例，以此調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。總額控制在前期各地試點(diǎn)中，曾出現(xiàn)了負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)了降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國(guó)將建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義強(qiáng)調(diào)，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，完善評(píng)價(jià)方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義要求，各地要積極穩(wěn)妥地開(kāi)展大病保險(xiǎn)，全面推行基本醫(yī)保付費(fèi)的總額控制。各地可以參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。胡曉義指出，在大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，要緊緊把握政府主導(dǎo)和規(guī)范運(yùn)作兩個(gè)核心，做到四個(gè)清晰：需求清晰、責(zé)任清晰、規(guī)則清晰、數(shù)據(jù)清晰。要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營(yíng)利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、基金財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、信息系統(tǒng)等各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)方面的銜接。胡曉義指出，開(kāi)展總額控制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的核心要求，適應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)發(fā)展的必然要求。全面開(kāi)展總額控制要把握幾個(gè)關(guān)鍵：做好總額控制與醫(yī)?；痤A(yù)算的銜接，在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)上，合理確定總額控制目標(biāo)；科學(xué)測(cè)算，嚴(yán)格程序，公開(kāi)透明，合理確定和分配總額控制指標(biāo)；建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。胡曉義要求，全力完成今年各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)，統(tǒng)籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例普遍達(dá)到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬(wàn)元的任務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，加快建立醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，出臺(tái)生育保險(xiǎn)辦法。　　大病險(xiǎn)支付項(xiàng)目限定在醫(yī)保內(nèi)胡曉義介紹，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，各地可參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。　　商業(yè)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理控制盈利率胡曉義介紹，對(duì)于大病醫(yī)保引入的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。在具體操作中，將統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、基金財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行銜接。胡曉義曾強(qiáng)調(diào)，盡管引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但是大病醫(yī)保政策仍是政府的一項(xiàng)公共政策，只是依托市場(chǎng)資源，請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)具體經(jīng)辦，其資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的結(jié)余資金里撥出的。　　醫(yī)?？傤~預(yù)付要杜絕拒收病人胡曉義介紹，在此前推行的基礎(chǔ)上，醫(yī)保將全面推行付費(fèi)總額控制。據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費(fèi)推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費(fèi)方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量，預(yù)付定額費(fèi)用，以此控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。　　醫(yī)保總額控制將建立激勵(lì)約束機(jī)制。總額控制在前期各地試點(diǎn)中，曾出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為完成總額控制目標(biāo)，降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人。胡曉義介紹，我國(guó)將建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。　　醫(yī)改試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品要降價(jià)15%國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部和人社部19日在京召開(kāi)全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作會(huì)議，要求300余個(gè)試點(diǎn)縣破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消縣級(jí)公立醫(yī)院“藥品加成”政策，藥品價(jià)格要降低15%左右，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，鼓勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以病人為中心，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與效率。三部門(mén)強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須做到三個(gè)“同步”：提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格與降低部分檢查檢驗(yàn)價(jià)格同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量；提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與取消藥品加成、降低藥品價(jià)格、控制藥品費(fèi)用同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范診療用藥行為；提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與提高醫(yī)保支付水平、改革醫(yī)保支付方式同步，確保患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。; #大病醫(yī)保 #養(yǎng)老保險(xiǎn) #保險(xiǎn)試點(diǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)療新政民眾收益多: 摘要：沒(méi)有完美無(wú)缺的事物，沒(méi)有一帆風(fēng)順的道路。人們難免會(huì)身處逆境之中，難免會(huì)生病，吃苦，受累。病來(lái)如山倒，病去如抽絲，一場(chǎng)大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個(gè)人無(wú)法意料的，此時(shí)一份安全保障顯得尤為重要。
　　大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)
　　8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)正式公布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，指導(dǎo)意見(jiàn)中對(duì)實(shí)報(bào)實(shí)銷比例進(jìn)行明確規(guī)定，實(shí)際支付比例不低于50%。新政策突破了過(guò)去按固定病種報(bào)銷的模式，提出了按費(fèi)用總額報(bào)銷的模式。兩種模式有機(jī)結(jié)合，是我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新。這一政策的社會(huì)價(jià)值在于，可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現(xiàn)象。根據(jù)這項(xiàng)新政策，大病保險(xiǎn)所需資金不由政府承擔(dān)，也不額外向城鎮(zhèn)居民收取，而是從城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫(yī)保結(jié)余基金用于商業(yè)保險(xiǎn)，屬于“盤(pán)活存量”。相對(duì)于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開(kāi)展大病保險(xiǎn)，并不能保證所有大病患者都不發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，如果通過(guò)大病保險(xiǎn)仍不能解決實(shí)際困難，則需要通過(guò)醫(yī)療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問(wèn)題。
　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕
國(guó)家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，具有諸多優(yōu)勢(shì)：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約；可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解，第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與市場(chǎng)化運(yùn)作，是國(guó)外一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞健Ｃ绹?guó)讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)政府醫(yī)療保障合同；英國(guó)由政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外包服務(wù)；德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金引入相互競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據(jù)《意見(jiàn)》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。”在上個(gè)月保監(jiān)會(huì)召開(kāi)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波再次強(qiáng)調(diào)“收支平衡、保本微利”，指出開(kāi)展大病保險(xiǎn)盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農(nóng)民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍要與新農(nóng)合相銜接。新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現(xiàn)象。在一定程度上緩解了看病貴的問(wèn)題。; #大病醫(yī)療保險(xiǎn) #大病保險(xiǎn)新政 #大病醫(yī)保
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 13種病納入“農(nóng)村大病醫(yī)?！?重疾保障試點(diǎn)擴(kuò)大到20種: 摘要：農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障從2010年6月開(kāi)始啟動(dòng)，今年9月為止，農(nóng)村大病醫(yī)保擴(kuò)大至20種試點(diǎn)疾病，符合救助標(biāo)準(zhǔn)的貧困人群，患病報(bào)銷比例將達(dá)90%。患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一單式”結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補(bǔ)償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分，患者僅需繳納自付部分。今年上半年，全國(guó)已經(jīng)有343641名患者被納入新農(nóng)合的重大疾病救治保障范圍，其中白血病患兒有4000余人，先心病患兒14000余人，費(fèi)用的補(bǔ)償比例分別達(dá)到74.1%和77%。婦女“兩癌”等6種疾病的救治人數(shù)也顯著增加，累計(jì)補(bǔ)償金額已達(dá)9.23億元。新增12種病的試點(diǎn)也有93181名患者獲得救治，補(bǔ)償金額也達(dá)到3.88億元。參合農(nóng)民患重大疾病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。衛(wèi)生部表示，到2015年，新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，并逐步探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制。同時(shí)，還將全面推行新農(nóng)合省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時(shí)結(jié)報(bào)工作，逐步推行省外異地結(jié)報(bào)；提高重大疾病醫(yī)療保障水平。此外，社會(huì)辦醫(yī)也是今年醫(yī)改的熱點(diǎn)話題。衛(wèi)生部介紹，目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約2.2萬(wàn)家，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)接近全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三分之一，即6000余家，但民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)大概只占總床位數(shù)的10%，業(yè)務(wù)量占到總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的9%。依據(jù)“十二五”規(guī)劃的目標(biāo)，到2015年底，民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)將占總床位數(shù)的20%，同時(shí)業(yè)務(wù)量也相應(yīng)要增加到20%。
　　重疾保障試點(diǎn)擴(kuò)大到20種
這20種疾病分別是：兒童急性淋巴細(xì)胞性和急性早幼粒細(xì)胞性白血病、兒童先心?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄）、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。
　　“一單式”結(jié)算無(wú)需墊付
重大疾病救治實(shí)行按病種定額或限額付費(fèi)，超過(guò)限額（或定額）標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。據(jù)介紹，屬于本政策保障范圍的病種，新農(nóng)合補(bǔ)償取消起付線。新農(nóng)合基金對(duì)試點(diǎn)病種醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上要達(dá)到70%以上，年度醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)償額不超過(guò)當(dāng)?shù)刈≡貉a(bǔ)償封頂線。開(kāi)展重大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)的地區(qū)，對(duì)農(nóng)村低保家庭成員、五保戶，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)療救助基金救助比例要達(dá)到70%以上；對(duì)家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)150%以下的低收入老年人、重度殘疾人以及低收入家庭重特大疾病參合患者，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)療救助基金救助比例要達(dá)到60%以上；沒(méi)有制定醫(yī)藥費(fèi)用限額的重特大疾病，在封頂線內(nèi)給予救助。患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一單式”結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補(bǔ)償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分，患者僅需繳納自付部分。
　　新聞鏈接：深化醫(yī)改取得重大階段性成效
據(jù)新華社北京9月17日電(記者呂諾劉陸)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺17日在國(guó)務(wù)院新聞辦舉行的發(fā)布會(huì)上說(shuō)，經(jīng)過(guò)3年多的努力，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革統(tǒng)籌推進(jìn)，取得了重大階段性成效。陳竺介紹，2011年，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過(guò)13億，覆蓋率達(dá)到95%以上，我國(guó)建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。新農(nóng)合重大疾病保障機(jī)制初步建立，2012年上半年已有超過(guò)34萬(wàn)人次獲得補(bǔ)償。陳竺說(shuō)，我國(guó)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部配備使用基本藥物并實(shí)施零差率銷售，改革后基層基本藥物價(jià)格平均下降30%，財(cái)政和醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例比改革前提高22個(gè)百分點(diǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次比改革前增加8.43億，增長(zhǎng)了28.5%。“小病在基層，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)新秩序正在形成。國(guó)家支持8000多個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，免費(fèi)向全體城鄉(xiāng)居民提供10類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目惠及近2億群眾。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在2000多家醫(yī)院推進(jìn)。陳竺說(shuō)，北京、深圳等試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革在取消藥品加成、建立全新補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制上取得突破性進(jìn)展和初步成效。各試點(diǎn)醫(yī)院全面推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)、雙休日和節(jié)假日門(mén)診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等便民惠民措施，開(kāi)展臨床路徑管理，推行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，有效控制了醫(yī)藥費(fèi)用。; #大病醫(yī)保 #醫(yī)療保險(xiǎn) #重疾險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)將異地牽手商業(yè)健康險(xiǎn): 摘要：隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)能力的提高，近年來(lái), 初步建立的全民醫(yī)保體系為人民群眾看病就醫(yī)提供了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。9月19日，保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行全面部署。行業(yè)人士認(rèn)為，大病醫(yī)保對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動(dòng)顯而易見(jiàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期不振的狀況有望改變，健康險(xiǎn)將成為具有高成長(zhǎng)性的潛力險(xiǎn)種。
　　健康險(xiǎn)的困境
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，以“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”為代表的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式得以從政策層面確定下來(lái)。商業(yè)健康險(xiǎn)將會(huì)越來(lái)越廣泛地參與到我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來(lái)。但是，從目前來(lái)看，作為人身險(xiǎn)的重要險(xiǎn)種，在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上，健康險(xiǎn)長(zhǎng)期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，健康險(xiǎn)基本處于微利或虧損狀態(tài)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，自2000年以來(lái)，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率為24%，略高于壽險(xiǎn)23.5%的增速。然而，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險(xiǎn)的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的100多家保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過(guò)80%，其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%，加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國(guó)目前有四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，2011年和2010年普遍虧損。對(duì)此，申銀萬(wàn)國(guó)(微博)分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式中保險(xiǎn)人處于先天弱勢(shì)地位：保險(xiǎn)公司作為第三方付費(fèi)，被保人與提供者是利益共同體，而保險(xiǎn)人不是，醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱性使提供者成為絕對(duì)的主導(dǎo)者。而“湛江模式”的探索者中國(guó)人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，健康險(xiǎn)人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險(xiǎn)是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的，相對(duì)壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低，經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較高，個(gè)人保費(fèi)一般是500到800元，群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。“此外，與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比，健康保險(xiǎn)的服務(wù)鏈條更長(zhǎng)，涉及領(lǐng)域更寬闊，甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險(xiǎn)領(lǐng)域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析，參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜，加之受國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對(duì)稱，由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)突出，不合理賠付較高。
　　大病保險(xiǎn)派發(fā)“紅包”
雖然上述問(wèn)題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期不振的狀況有望隨著“大病保險(xiǎn)”政策的推出得到改善。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為，這一政策首先是對(duì)健康保障意識(shí)的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險(xiǎn)上選擇與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，本身就是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定，有利于改善大眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任感和認(rèn)知度。除了可以提高公眾保障意識(shí)，大病醫(yī)保對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動(dòng)作用也是顯而易見(jiàn)的。湘財(cái)證券分析師戚海鵬指出，《指導(dǎo)意見(jiàn)》的實(shí)施將推動(dòng)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)市場(chǎng)。事實(shí)上，分析人士普遍認(rèn)為，保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險(xiǎn)發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報(bào)告稱，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)未能發(fā)展起來(lái)的原因主要是沒(méi)有解決好收入端和支出端的問(wèn)題，“一方面購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)沒(méi)有稅收激勵(lì)，也不能享受更低的醫(yī)療價(jià)格；另一方面保險(xiǎn)公司無(wú)法有效控制醫(yī)療開(kāi)支。”安信證券認(rèn)為，隨著健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面問(wèn)題的解決，保險(xiǎn)公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力。除了完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)和加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新外，未來(lái)保險(xiǎn)公司加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的措施，還包括通過(guò)探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下，申銀萬(wàn)國(guó)預(yù)測(cè)，中性假設(shè)下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)參保率有望達(dá)到40%，件均保費(fèi)500/人/年，至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元，復(fù)合增長(zhǎng)率將達(dá)7%左右。隨著人口流動(dòng)加速，大病險(xiǎn)投保者異地理賠難的問(wèn)題也十分突出。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波還表示，未來(lái)商業(yè)大病險(xiǎn)將利用保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)提供異地結(jié)算業(yè)務(wù)。這就意味著今后市民甲地投保大病險(xiǎn)，乙地可以報(bào)銷。記者采訪北京保監(jiān)局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業(yè)保險(xiǎn)的計(jì)劃已經(jīng)上報(bào)，但具體細(xì)則目前還在商榷。
　　百億社保金將入商業(yè)險(xiǎn)
日前，國(guó)家六部委公布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，各地政府將從醫(yī)?；鹬袆澇霾糠仲Y金向險(xiǎn)企購(gòu)買(mǎi)大病險(xiǎn)，這一舉措將為保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)上百億保險(xiǎn)金。分析人士表示，從全國(guó)范圍來(lái)看，近1300億資金可用于支付商業(yè)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)。如果開(kāi)展當(dāng)年拿出其中10%用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn)，可增加商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)130億元，相當(dāng)于2011年全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)的18.8%及全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)的1.3%。社保金相當(dāng)于人民的養(yǎng)命錢(qián)，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)公共服務(wù)，很多人也有疑問(wèn)。“保險(xiǎn)業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)。”保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波指出，進(jìn)入保險(xiǎn)公司的社保金要本著微利保本原則，對(duì)于超出設(shè)定的利潤(rùn)上限的部分，保監(jiān)會(huì)要求進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制，保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。記者昨天采訪北京保監(jiān)局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業(yè)保險(xiǎn)的計(jì)劃已經(jīng)上報(bào)，但具體細(xì)則目前還在商榷。此外，保監(jiān)會(huì)下一步將推出大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品、統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，目前相關(guān)規(guī)定正在制定當(dāng)中。
　　提供異地結(jié)算服務(wù)
對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)保的報(bào)銷難、理賠難、手續(xù)麻煩等十分現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波回應(yīng)表示，商業(yè)保險(xiǎn)要完善大病醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)精算技術(shù)上要形成相應(yīng)的配套機(jī)制，另外要改善和改進(jìn)服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提出要提供一站式的及時(shí)的結(jié)算服務(wù)，來(lái)確保老百姓方便及時(shí)享受到大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)也可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，來(lái)為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)系統(tǒng)還要建立全流程、全方位醫(yī)療費(fèi)用控制的機(jī)制，跟政府職能部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和審核，協(xié)助政府來(lái)一起控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。
　　大病保險(xiǎn)無(wú)礙重疾險(xiǎn)
大病保險(xiǎn)普及后，商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的重疾險(xiǎn)還有市場(chǎng)嗎？業(yè)內(nèi)專家指出，兩者并不沖突，從保障人群到保障范圍上都有一定區(qū)別。“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，具有保障性，不以盈利為目的；而商業(yè)重疾險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，是社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在保障對(duì)象方面，《意見(jiàn)》中明確指出，“大病醫(yī)保”保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人；而商業(yè)重疾險(xiǎn)的對(duì)象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險(xiǎn)人符合保險(xiǎn)公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。此外，重疾保險(xiǎn)的性質(zhì)是定額給付，只要得病，就可以得到相應(yīng)補(bǔ)償，與投保人的實(shí)際花銷無(wú)關(guān)。投保重疾保險(xiǎn)符合條件的，可在大病保險(xiǎn)理賠的基礎(chǔ)上，仍能獲得重疾險(xiǎn)的賠付。; #大病醫(yī)保 #商業(yè)保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)保擬推遲發(fā)布保監(jiān)會(huì)承諾最大程度讓利于民: 摘要：日前，保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行全面部署。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)指出，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。保監(jiān)會(huì)則會(huì)通過(guò)適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)等降低大病醫(yī)保運(yùn)行成本。項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本。商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的原則被定為“收支平衡、保本微利”，從原則上限制了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利空間。對(duì)此，項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)在原則之下盡可能提高保障水平，最大限度讓利于民。與此同時(shí)，項(xiàng)俊波表示，保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。細(xì)則有望明確適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等政策傾斜內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會(huì)對(duì)于參與經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。同時(shí)，為了防止惡性競(jìng)標(biāo)，保監(jiān)會(huì)還會(huì)明確，原則上允許每家集團(tuán)公司在一個(gè)省市區(qū)確定一子公司開(kāi)辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對(duì)年新增400至500億元保費(fèi)大單，市場(chǎng)各方都極為看好保險(xiǎn)股未來(lái)的估值。不過(guò)，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)在我國(guó)還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來(lái)看，大病保險(xiǎn)區(qū)別于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜；從實(shí)施目的來(lái)看，大病保險(xiǎn)關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。大病保險(xiǎn)不能拒保，這必然提升風(fēng)險(xiǎn)管理工作的難度。同時(shí)，其覆蓋面廣，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報(bào)銷外，還將享受個(gè)人自付部分報(bào)銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。因此，各地政府是否能正常保證大病保險(xiǎn)資金來(lái)源，成為大病保險(xiǎn)可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。“根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，人保健康改變單純進(jìn)行事后報(bào)銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了‘病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查’‘三位一體’的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，既有助于提高參保人員的健康意識(shí)、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)”，人保健康險(xiǎn)總裁李玉泉介紹說(shuō)。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理模式。; #大病醫(yī)保 #保監(jiān)會(huì)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)示范條款出臺(tái) 穩(wěn)步推進(jìn)避免虧損: 摘要：日前，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式發(fā)布《機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》（以下簡(jiǎn)稱《示范條款》），商業(yè)車險(xiǎn)改革再次向前大跨步，記者獲得的條款來(lái)看，此次大病保險(xiǎn)示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對(duì)大病保險(xiǎn)的投保范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等均做出了明確說(shuō)明。
　　大病保險(xiǎn)新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！
8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），明確將在我國(guó)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。其核心在于：通過(guò)開(kāi)展大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，《意見(jiàn)》同時(shí)明確大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦。上周末，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險(xiǎn)公司總部獲悉，在國(guó)慶節(jié)前夕，中國(guó)保監(jiān)會(huì)已經(jīng)向部分保險(xiǎn)公司總部下發(fā)了大病保險(xiǎn)的示范條款，并對(duì)其征求意見(jiàn)。據(jù)了解，目前征求意見(jiàn)基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得的條款來(lái)看，此次大病保險(xiǎn)示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對(duì)大病保險(xiǎn)的投保范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等均做出了明確說(shuō)明。
　　酒駕等六種情況免賠
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險(xiǎn)公司獲悉，在國(guó)慶前夕，保監(jiān)會(huì)已向部分保險(xiǎn)公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見(jiàn)稿），向業(yè)內(nèi)征求意見(jiàn)。在記者獲得的產(chǎn)品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的全部參保人作為被保險(xiǎn)人和受益人，各地政府指定的部門(mén)為投保人，相關(guān)的保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。”一保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒(méi)有限定病種，相對(duì)寬泛些。據(jù)悉，B款中所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門(mén)協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任可以包括住院責(zé)任、特定門(mén)診責(zé)任、普通門(mén)診責(zé)任三項(xiàng)，其中，后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目，依據(jù)政府部門(mén)與保險(xiǎn)公司協(xié)議而定；而B款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任僅包括住院責(zé)任、特定門(mén)診（可選）責(zé)任兩項(xiàng)。按規(guī)定，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于此次A、B兩款大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任差異，上述保險(xiǎn)人士認(rèn)為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些，其保費(fèi)可能相對(duì)高些，對(duì)于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對(duì)于資金相對(duì)緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費(fèi)用較高的重大疾病保起來(lái)。某險(xiǎn)企的陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，A款只限定的一個(gè)費(fèi)用比例，相對(duì)來(lái)說(shuō)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的責(zé)任要寬泛一些，風(fēng)險(xiǎn)也就要更大一些，而B款雖然是按病種來(lái)分的，但在具體的實(shí)施過(guò)程，地方政府可能會(huì)和保險(xiǎn)公司來(lái)協(xié)商，將一些原來(lái)保險(xiǎn)公司疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中一些除外責(zé)任的病種也納入進(jìn)來(lái)，這樣對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是有一些風(fēng)險(xiǎn)的。他表示，從他目前了解的情況來(lái)看，有的地方政府在與保險(xiǎn)公司合作時(shí)同時(shí)考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時(shí)，他還透露，目前A、B款的征求意見(jiàn)基本結(jié)束了。某險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)部張先生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來(lái)，足以為地方政府支付從保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險(xiǎn)公司合作的時(shí)候，可能會(huì)對(duì)示范條款的某些地方進(jìn)行調(diào)整，使其更適合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。值得注意的是，在A、B兩款產(chǎn)品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。這六種責(zé)任免除情況包括：1.被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；2.被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；3.被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品；4.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；5.被保險(xiǎn)人在港澳臺(tái)地區(qū)，其他境外國(guó)家或地區(qū)的診療；6.當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門(mén)與保險(xiǎn)公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費(fèi)用。
　　《示范條款》落實(shí)仍需時(shí)日
雖然《示范條款》的發(fā)布令車主們倍感欣慰，但新條款目前仍無(wú)法真正落實(shí)到各家保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)條款中。李冠如表示，接下來(lái)行業(yè)內(nèi)還有多項(xiàng)工作需要加快落實(shí)。“行業(yè)協(xié)會(huì)還要對(duì)行業(yè)純風(fēng)險(xiǎn)損失率進(jìn)行一個(gè)測(cè)算，這項(xiàng)工作還正在進(jìn)行當(dāng)中，此外還有行業(yè)示范單證的設(shè)計(jì)、行業(yè)承保理賠實(shí)物的制定。從示范條款出臺(tái)之日起，行業(yè)未來(lái)可能還有大量的準(zhǔn)備工作要做。”對(duì)此，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)單鵬表示，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)力爭(zhēng)在今年內(nèi)基本完成這些工作，“我們希望力爭(zhēng)在年底，但是這些工作需要一步一步的完成，系統(tǒng)性非常強(qiáng)，每個(gè)環(huán)節(jié)比如說(shuō)單證沒(méi)有發(fā)放到位可能都會(huì)影響到最終的啟動(dòng)。” 不過(guò)，專家也同時(shí)強(qiáng)調(diào)，行業(yè)協(xié)會(huì)正在要求各家公司來(lái)收集數(shù)據(jù)，來(lái)進(jìn)行車損險(xiǎn)損失率的測(cè)算，在車險(xiǎn)費(fèi)率上不會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng)。
　　堅(jiān)持保本微利原則
早在大病保險(xiǎn)新政出臺(tái)時(shí)就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過(guò)程中設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金來(lái)平衡年度盈虧。A、B兩個(gè)示范條款都規(guī)定，大病保險(xiǎn)設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，保險(xiǎn)公司以該指標(biāo)作為定價(jià)及定價(jià)調(diào)整的依據(jù)，并對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險(xiǎn)費(fèi)×（80%-凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過(guò)90%（含），對(duì)超過(guò)90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當(dāng)?shù)卣块T(mén)）補(bǔ)償。某險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)部的張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，設(shè)定這樣的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上起到了保護(hù)保險(xiǎn)公司的作用，因?yàn)檫@是一項(xiàng)新業(yè)務(wù)，如果全國(guó)鋪開(kāi)的話，有人做過(guò)測(cè)算，每年大約有500億保費(fèi)的規(guī)模，而且這個(gè)領(lǐng)域本來(lái)就與眾不同，所以需設(shè)立這樣的一種機(jī)制。同時(shí)，示范條款還規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金由保險(xiǎn)公司管理并定期向政府部門(mén)報(bào)告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。大病保險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)有著相似之處，即由政府主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司承辦。從保險(xiǎn)公司承辦交強(qiáng)險(xiǎn)這幾年來(lái)，交強(qiáng)險(xiǎn)每年都被曝出巨虧，去年交強(qiáng)險(xiǎn)虧損92億元。交強(qiáng)險(xiǎn)巨虧有一個(gè)重要的原因，是交強(qiáng)險(xiǎn)在2008年提高了賠償?shù)呢?zé)任限額但其費(fèi)率沒(méi)有調(diào)整，而賠付成本上升，這也是保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為交強(qiáng)險(xiǎn)將面臨更大虧損的原因。
　　大病保險(xiǎn)如何避免交強(qiáng)險(xiǎn)似的虧損？
記者發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是大病保險(xiǎn)的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個(gè)保險(xiǎn)期限結(jié)束后，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，經(jīng)投保人與保險(xiǎn)公司協(xié)商，可對(duì)下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品參數(shù)、保險(xiǎn)費(fèi)率等進(jìn)行調(diào)整。這意味著大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司承辦或可避免交強(qiáng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)連年巨虧的局面。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司可以根據(jù)上一個(gè)保單年度的經(jīng)營(yíng)情況，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門(mén)進(jìn)行協(xié)商對(duì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行必要的調(diào)整。某險(xiǎn)企的陳先生表示，目前政府對(duì)大病保險(xiǎn)的定義是與保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的交強(qiáng)險(xiǎn)差不多的模式，保險(xiǎn)公司不可能賺太多的錢(qián)，也不可能虧損太多。目前，保險(xiǎn)公司初步設(shè)計(jì)的綜合成本大約是10%左右，保險(xiǎn)公司會(huì)有幾個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)。陳先生認(rèn)為，如果經(jīng)營(yíng)成本上漲的話，可能保險(xiǎn)公司幾個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)都沒(méi)有了，如果保險(xiǎn)公司虧損太多的話，就會(huì)陷入與交強(qiáng)險(xiǎn)相類似的局面，這將會(huì)影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)積極性。; #大病醫(yī)保 #保費(fèi) #保險(xiǎn)金 #大病保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)保方案陸續(xù)推行多省不設(shè)報(bào)銷上限: 摘要：市民一直關(guān)注的大病醫(yī)保方案又有了新的利好消息，2013新年伊始，全國(guó)多省陸續(xù)推行大病醫(yī)保方案，未來(lái)將在更多省試行，據(jù)悉各地報(bào)銷比例都高于50%，部分地區(qū)比例達(dá)到90%，多數(shù)地區(qū)不設(shè)報(bào)銷上限。將顯著的減輕患大病市民的家庭負(fù)擔(dān)。多地不設(shè)報(bào)銷上限對(duì)于大病醫(yī)保的報(bào)銷金額是否設(shè)定上限，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院農(nóng)村保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)庹國(guó)柱[微博]在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“各個(gè)地方的報(bào)銷水平和它的(醫(yī)療保險(xiǎn))基金積累水平有關(guān)系，各個(gè)地方不一樣，在資金允許的范圍內(nèi)，各地可能也會(huì)不設(shè)上限。”國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門(mén)下發(fā)的指導(dǎo)意見(jiàn)提出，應(yīng)合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。去年10月，山東省人民政府辦公廳下發(fā) 《關(guān)于開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)(試行)》，要求率先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實(shí)行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。與山東省設(shè)定報(bào)銷上限的做法相比，青海、福建、浙江等大多數(shù)的省份對(duì)報(bào)銷上限沒(méi)有作出限定，以更好地幫助參保(合)患者減輕大病負(fù)擔(dān)。庹國(guó)柱告訴記者，我國(guó)醫(yī)保結(jié)余的地區(qū)比較多，不夠的只是少數(shù)，據(jù)此預(yù)計(jì)，大部分地區(qū)都不會(huì)設(shè)置報(bào)銷上限。報(bào)銷比例最高超90%根據(jù)上述指導(dǎo)意見(jiàn)，大病醫(yī)保報(bào)銷的實(shí)際支付比例不低于50%，而《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從各地已經(jīng)出臺(tái)的保障文件來(lái)看，實(shí)際報(bào)銷比例均高于50%，部分地區(qū)甚至超過(guò)90%。對(duì)此庹國(guó)柱表示，90%的報(bào)銷水平應(yīng)該算是比較高了，而高報(bào)銷比例將會(huì)成為一種趨勢(shì)。目前，我國(guó)對(duì)大病保險(xiǎn)采取疊加報(bào)銷或者是疊加支付的制度，不管是城市居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，在制度范圍內(nèi)的普遍住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)到70%左右，超過(guò)70%以上的部分再至少報(bào)50%合規(guī)的支出。在整體報(bào)銷比例框架之下，各省區(qū)對(duì)報(bào)銷比例有細(xì)化的要求。比如青海規(guī)定，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到80%~90%。青海省實(shí)施的三道保障線一為常規(guī)保障，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷；二為大病保障，對(duì)超過(guò)5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報(bào)銷比例給予二次報(bào)銷；三為醫(yī)療救助，即通過(guò)以上兩個(gè)渠道報(bào)銷后，屬于民政救助對(duì)象的，按醫(yī)療救助政策給予報(bào)銷，使救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。民政救助、社會(huì)救助等在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上也起到巨大的推動(dòng)作用。如福建省規(guī)定，對(duì)尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種按 “基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，民政救助對(duì)象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%。此外，省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政救助等報(bào)銷補(bǔ)償后，對(duì)存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對(duì)象給予再一次救助。2012年12月1日，青海省率先落實(shí)該指導(dǎo)意見(jiàn)。陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份已出臺(tái)方案，其他各省方案也將陸續(xù)出臺(tái)。其中，青海、福建、山東等9個(gè)省份在全省推廣實(shí)行，其余省份先試點(diǎn)后實(shí)行。; #大病醫(yī)保 #醫(yī)保 #社會(huì)保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

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